VOTRE BESOIN
SOINS COURANTS : médecine générale
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
OPTIQUE : lentilles, lunettes, etc.
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
DENTAIRE : dentiste, implants, etc.
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
HOSPITALISATION : chirurgie
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
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VOTRE PROFIL
Madame
Monsieur
Profession :
Salarié
Fonctionnaire
Retraité
Profession libérale
Artisan
Chef d’entreprise
Demandeur d’emploi
Régime social :
Régime général
TNS (Travailleur Non Salarié)
Régime agricole
Alsace Moselle
Régime étudiant
Avez-vous une complémentaire santé ?
Oui
Non
Suivant
SITUATION FAMILIALE
Situation familiale :
Marié(e)
Célibataire
Divorcé(e)
Assurer votre conjoint?
Oui
Non
Nombre d'enfants à assurer
0
1
2
3+
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